РАСПОРЯЖЕНИЕ 
О БЛОКИРОВАНИИ / ПРЕКРАЩЕНИИ БЛОКИРОВАНИЯ
операций по лицевому счету

Настоящим прошу внести в реестр запись о факте   блокирования   
                                                                                                                                 прекращения блокирования
следующих ценных бумаг:

Полное наименование ____________________________________________________________________
                       эмитента 

Вид, категория (тип) ценных бумаг __________________________________________________________
государственный регистрационный номер выпуска: ______________________________________________
количество: ______________________________________________________________________ штук
                                                                                                                                                                                      прописью

  № лицевого счета

ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ЛИЦО
  владелец           доверительный управляющий      номинальный держатель
ФИО (полное наименование):__________________________________________________________
                                     ___________________________________________________________

Наименование удостоверяющего документа:__________________________________________________
серия:______________ номер документа:_________________________________ дата выдачи(регистрации):_________________
наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):______________________________________

УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ:                         :Доверенность № _________ от “_____”________________ “_______”  г.
ФИО: ______________________________________________________________________
 Наименование удостоверяющего документа: _________________________________________
номер документа: _______________ серия: _____________ дата выдачи (регистрации) __________________
наименование органа, осуществившего выдачу: _____________________________________________________________

       Подпись Зарегистрированного лица
             или его уполномоченного представителя

                                                              м.п.		

Дата заполнения:  “______” ___________________ “________”