ЗАЛОГОВОЕ   РАСПОРЯЖЕНИЕ
Настоящим просим внести в реестр запись о:

	 возникновении залога        прекращении залога        внесение изменений в условия залога
вид залога:     простой       иной
ЦЕННЫЕ БУМАГИ:  не обременены никакими обязательствами  являются предметом залога

Полное наименование эмитента  ________________________________________________________________
Вид, категория (тип) ценных бумаг _____________________________________________________________
Гос. регистр. номер выпуска: _____________________________ Дата гос. регистрации выпуска________________
количество: _____________________ штук _________________________________________________ прописью

ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ ЗАПИСИ В РЕЕСТР ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИЙ ДОКУМЕНТ:
название и реквизиты документа  ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

№ лицевого счета

ЗАЛОГОДАТЕЛЬ:
ФИО (полное наименование):____________________________________________________
________________________________________________________________________________
наименование удостоверяющего документа: __________________________________________________
серия документа: ______________ номер: ___________ дата выдачи(регистрации): _________________
наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): ______________________________________

ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЬ:
ФИО (полное наименование): ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
наименование удостоверяющего документа: ____________________________________________________
серия документа: ___________ номер: ______________ дата выдачи (регистрации): __________________
наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): ______________________________________

ПРЕДЫДУЩИЙ ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЬ:
ФИО (полное наименование): ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(заполняется в случае последующей передачи в залог)

Подпись залогодателя 
или его уполномоченного представителя		Подпись залогодержателя 
или его уполномоченного представителя	

                                                                  м.п.		(заполняется в случае внесения изменений в условия залога)

                                                                      м.п.	

Условия залога:	
передача заложенных ценных бумаг без согласия залогодержателя	 разрешается	 запрещается	
последующий залог ценных бумаг	 разрешается	 запрещается	
уступка прав по договору залога ценных бумаг без согласия залогодателя	 разрешается	 запрещается	
залог распространяется на получаемые залогодателем в результате конвертации заложенные ценные бумаги	 на все	 ____________________________
(количество)	
залог распространяется на дополнительно зачисляемые на лицевой счет залогодателя ценные бумаги	 на все	вид:___________________________
категория (тип)__________________
кол-во__________________________	
дата, с которой залогодержатель вправе во внесудебном порядке обратить взыскание на заложенные ценные бумаги	
"___"_________201_г.	
Право получения дохода по ценным бумагам принадлежит	 залогодателю	 залогодержателю	
Количество ценных бумаг, по которым залогодержателю выплачивается доход	_______________________________________	

	

УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ: __________________________________ Доверенность № ______ от “_____”___________ “              ”   г.
	(указать, чей представитель)
ФИО: _______________________________________________________________________________
Удостоверяющий документ:  наименование _____________________ серия: _______________ номер: _______________
       дата выдачи (регистрации): ___________________   
     наименование органа, осуществившего выдачу:        ____________________________________________________________

УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ:__________________________________ Доверенность № ______ от “_____”___________ “              ”   г.
	(указать, чей представитель)
ФИО: _______________________________________________________________________________
Удостоверяющий документ:  наименование _____________________ серия: _______________ номер: _______________
       дата выдачи (регистрации): ___________________   
     наименование органа, осуществившего выдачу:        ____________________________________________________________

Подпись залогодателя 
или его уполномоченного представителя		Подпись залогодержателя 
или его уполномоченного представителя	

                                                                  м.п.		

                                                                      м.п.